Chef du service de Diabétologie à La Pitié-Salpêtrière, le professeur André Grimaldi est, avec le professeur Olivier Lyon-Caen et d’autres spécialistes de la santé, l’auteur d’un Manifeste pour une santé égalitaire et solidaire qui a été signé par plus de cent médecins et personnalités. Dans l’entretien qu’il a bien voulu nous accorder, le professeur Grimaldi expose les problèmes et les crises du système français de santé et montre que les réponses dictées par l’ultralibéralisme sont toutes désastreuses.

Royaliste : L’avenir du système de santé français devrait être un des sujets majeurs de la campagne présidentielle…

André Grimaldi : Tel n’est pas le cas. Pourtant, nous sommes en train de changer de système et il faut en débattre. Ce changement est provoqué par la conjonction de plusieurs crises qui se combinent. La crise démographique est la toile de fond : la France a choisi pendant 25 ans de diminuer le nombre de professionnels de santé formés : on est passé de 8 500 médecins formés par an en 1975 à 3 500 à la fin des années 1990 – la pente descendante est constante quels que soient les gouvernements. Jusqu’en 2003, la Sécurité sociale a payé aux médecins des départs en retraite anticipés pour lutter contre la pléthore médicale ! Mais on a importé 10 000 médecins étrangers qui font défaut dans leur pays.

Royaliste : Pourquoi un tel consensus entre la gauche et la droite ?

André Grimaldi : Les arguments n’étaient pas les mêmes mais la conclusion était identique.

À gauche, on affirmait que, en santé, ce qui détermine la demande, c’est l’offre. Diminuer l’offre, cela permet de diminuer la demande : s’il y a moins de médecins, on fera moins de médecine inutile. Ce choix était possible, mais alors il fallait changer de système : revoir la liberté d’installation et le paiement à l’acte qui incite le médecin à voir souvent ses patients ; revoir la répartition des tâches entre les médecins et les infirmières. Or on a diminué le nombre d’infirmières en même temps que celui des médecins et il a fallu faire venir des infirmières d’Espagne. À gauche, on était dans la pensée magique.

À droite on était beaucoup plus matérialiste. Les syndicats de médecins libéraux expliquaient que s’ils voulaient imposer leur liberté tarifaire, il fallait qu’ils soient en position de force sur le marché. La vieille médecine libérale a gagné : envol des dépassements d’honoraires ; création de déserts médicaux. En fait, il n’y a pas de régulation possible par le marché. À Paris, tous les ophtalmologistes sont en dépassement d’honoraire mais à Bobigny il y a un seul ophtalmo libéral. La situation est d’autant plus grave que la plupart des jeunes médecins ne veulent pas faire de la médecine libérale : seuls 10 % s’installent. Pour redresser cette situation, il faudra au moins 15 ans.

Royaliste : Peut-on parler d’une crise d’organisation de la médecine ?

André Grimaldi : Non, ce n’est pas une crise. Il est normal que la médecine s’adapte aux progrès de la médecine et aux besoins de la population – les maladies chroniques et le vieillissement. Mais auparavant ces changements étaient lents alors qu’ils sont désormais très rapides. Ainsi, le sida, qui était à l’origine une maladie subaiguë mortelle pour laquelle on a dû disposer de nombreux lits d’hôpitaux, est devenu une maladie chronique qui se traite en ambulatoire. La pratique médicale évolue dans trois sens différents :

– il restera toujours des maladies du quotidien ce qui nécessite un colloque singulier avec un médecin polyvalent dont le diagnostic est irremplaçable ;

– il y a les maladies aiguës graves et les gestes complexes qui exigent des regroupements de moyens : c’est par exemple le cas de l’infarctus qui doit être traité dans les six heures dans un centre de chirurgie cardiaque. Il faut donc des centres bien répartis sur le territoire et disposant d’équipes de cardiologues ;

– il y a la troisième médecine qui se développe beaucoup et qui n’est pas pensée : c’est le vieillissement et les maladies chroniques. Un diabétique a une espérance de vie très longue mais il faut prévenir les complications et apprendre au malade à se soigner avec l’aide de sa famille. Le développement de l’observance thérapeutique est essentiel.

Ces trois pratiques médicales ne comportent pas le même rapport au temps, la même relation avec les malades, la même relation avec les paramédicaux. Il ne peut donc pas y avoir une même forme d’organisation et de financement.

Royaliste : Comment réagissent les auteurs des réformes de la médecine ?

André Grimaldi : Ils répondent que la médecine devient de plus en plus industrielle : l’hôpital est une entreprise, le médecin est un ingénieur donc il faut appliquer à l’hôpital les procédures de l’entreprise. Tel est le socle théorique. C’est un non-sens ! À quelques exceptions près, un chirurgien ne peut se contenter d’appliquer des procédures car il doit affronter des situations très variables : il faut donc une très grande réactivité du chirurgien et de l’équipe qui a l’habitude de travailler avec lui. Or le directeur de l’hôpital et l’assureur ne s’intéressent pas ou peu à ces aspects essentiels mais seulement au respect des procédures car sur le plan médico-légal c’est la question primordiale.

En France, nous restons très performants pour les maladies aiguës graves – par exemple les transplantations d’organes. Mais pour les maladies chroniques le système dysfonctionne en raison de son cloisonnement. C’est la même chose pour les urgences et les sujets très âgés. Le médecin de ville a du mal à travailler avec l’hôpital, difficile à joindre et qui communique mal, et l’embouteillage des urgences résulte de la désorganisation de la médecine de ville ; les médecins français travaillent insuffisamment avec les infirmières et avec les assistantes sociales en particulier pour personnes âgées qui sont donc trop souvent dirigées vers l’hôpital. Le diable est dans les cloisons ! C’est grave, parce que nous avons 15 millions de malades chroniques en France et que cela va augmenter. La théorie de l’hôpital-entreprise ne répond pas du tout à ces problèmes voire les aggrave.

Royaliste : Venons-en à la crise du financement…

André Grimaldi : Nous avons un système mixte mis en place à la Libération mais qui n’est pas celui du Conseil national de la Résistance (CNR) comme on le croit. Il s’agit d’un compromis historique entre les idées du CNR – égalité, solidarité, mutuelles – et la médecine libérale. Ce système est duel dans tous les domaines. Le financement est duel : c’est la Sécurité sociale, mais aussi pour des raisons historiques les mutuelles et avec elles les assureurs privés. Les prestations sont publiques mais nous avons une médecine privée qui bénéficie de la liberté tarifaire et de la liberté d’installation – le premier conventionnement avec la Sécurité sociale date de 1971. La gouvernance du système est assurée par la Sécurité sociale, qui rembourse, et par l’État qui détermine les prix.

Ce système a donné satisfaction à tout le monde, patients, médecins, hôpitaux, jusque dans les années 1980. En 1945, la France dépensait 2,5 % de son PIB pour la santé. Elle en dépense aujourd’hui 11 %, elle est deuxième derrière les États-Unis qui dépensent près de 17 %. Mais, en dépense par habitant, nous sommes aujourd’hui en dixième position. Les dépenses de santé augmentent plus (de 3 à 4 % par an) que la richesse nationale : il est donc normal de penser une régulation du système. Trois solutions sont possibles :

– la régulation par les usagers et les professionnels selon l’éthique républicaine : c’est ce système qui a prévalu jusqu’en 1983 mais il est insuffisant ;

– la régulation publique porte sur les hôpitaux, elle est mise en place à partir de 1983 par le budget global. Ce système a été très positif jusqu’au moment où le coût des médicaments, des prothèses etc. a été tel que la dotation globale annuelle est devenue pour beaucoup insuffisante ;

– la régulation par le marché : on se soigne en fonction de ses moyens, ce qui signifie que la solidarité va de moins en moins jouer. Cette régulation se fait par petites touches car elle heurte nos principes républicains. Elle fait référence à une idéologie qui se résume ainsi : la seule façon d’accorder des besoins sociaux solvables à une offre, c’est le marché ; la concurrence assure la qualité au moindre coût ; il faut intéresser financièrement les professionnels pour qu’ils soient motivés et il faut du profit pour investir dans des matériels de plus en plus coûteux.

Ce raisonnement ne marche pas dans le domaine de la santé : la concurrence ne fait pas baisser les prix, elle les augmente. Il y a une donnée fondamentale que les économistes ignorent : on ne choisit pas d’être malade, le patient n’est pas un consommateur éclairé qui choisit des clémentines. Le patient veut ce qu’il y a de mieux et il est prêt à s’endetter pour lui, sa femme ou ses enfants. N’oubliez pas que la santé ce n’est pas seulement l’absence de maladie mais un sentiment de bien-être physique, psychologique et social, selon la définition de l’OMS. Donc c’est un marché illimité, totalement manipulable : on peut être très mal soigné parce qu’on a de l’argent comme le montre le cas de personnalités qui défraient la chronique.

Nicolas Sarkozy s’est engagé sur la voie de la régulation par le marché. Cela a donné les franchises, qui étaient censées responsabiliser les patients et financer le traitement de plusieurs maladies. En fait, c’est un système dans lequel les malades paient pour d’autres malades. Bilan : les plus pauvres qui ne consommaient pas assez, ont encore moins consommé, donc les inégalités de santé ont augmenté. Surtout, Nicolas Sarkozy a voulu transférer progressivement le système de la Sécurité sociale vers les mutuelles et vers les assurances privées.

La Sécurité sociale rembourse à 100 % pour la CMU et pour les affections de longue durée mais pour les soins courants, c’est 55 %, soit l’immense majorité de la population. Si on passe au-dessous de 50 %, les patients ordinaires diront qu’ils paient pour des malades qui coûtent cher alors qu’il leur faut payer de leur poche pour se soigner. En fait nous sommes dans un système inégalitaire et coûteux. Les frais de gestion des mutuelles représentent 21 % du chiffre d’affaires, 28 % pour les assurances privées car elles doivent verser des dividendes et moins de 5 % pour la Sécurité sociale. Le transfert de la Sécurité sociale vers les assurances privées n’a aucun sens. Par ailleurs, la loi ne connaît plus d’hôpitaux publics et on fait des partenariats publics-privés qui coûtent très chers.

On est rentré dans une logique de rentabilité et non dans une logique d’efficience. Il ne s’agit pas de supprimer des gaspillages. Il s’agit seulement d’être financièrement rentable. On a placé les médecins hospitaliers dans un conflit d’intérêt. L’ensemble de ces mesures crée un climat de démotivation puissante dans un métier où la motivation intrinsèque est capitale. Nous en sommes là.

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Propos recueillis par Bertrand Renouvin et publiés dans le numéro 2007 de « Royaliste » – 20 février 2012.

André Grimaldi & alii, Manifeste pour une santé égalitaire et solidaire, Odile Jacob, 2011.